Что делать, если мне отказывают в медицинской помощи по полису ОМС и предлагают оплатить операцию?
А. Легкова, Дальнегорск
- В ГУ ТФОМС ПК часто поступают вопросы, так или иначе связанные с оказанием медицинской помощи на платной основе,- ответила заместитель директора по организации обязательного медицинского страхования Наталья Филина. - Мы неоднократно разъясняли, что в рамках Программы ОМС застрахованным гражданам гарантировано бесплатное оказание первичной медико-санитарной помощи, специализированной, высокотехнологичной и скорой медицинской помощи.
Первичная медицинская помощь оказывается фельдшерами, врачами терапевтами и педиатрами, а также врачами специалистами в условиях поликлиники, фельдшерско-акушерских пунктов, дневных стационаров.
Специализированная медицинская помощь может быть оказана врачами-специалистами в условиях круглосуточного и дневного стационара.
Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается гражданам в стационарных условиях.
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, угрожающих жизни и требующих срочного медицинского вмешательства, как в медицинском учреждении, так и вне его, в том числе на улице.
Возвращаясь к вопросу, хочу отметить, что специализированная медицинская помощь в условиях стационара в системе ОМС может быть оказана в плановой или экстренной форме. При необходимости проведения плановой операции направление выдает лечащий врач поликлиники прикрепления, при этом он должен проинформировать вас обо всех медицинских организациях, работающих в системе ОМС, оказывающих данную медицинскую услугу и о сроках ее ожидания (не более 30 дней с момента выдачи направления на госпитализацию в плановой форме, а при онкологических заболеваниях – не более 14 дней с момента гистологической верификации опухоли или момента установления диагноза заболевания). Вы вправе выбрать медицинскую организацию для получения оперативного лечения с учетом сроков ожидания, и уточнить дату госпитализации в выбранной медицинской организации. По направлению врача поликлиники прикрепления медицинская помощь в стационаре оказывается бесплатно для гражданина.
Если вам предлагают оплатить медицинскую помощь (наркоз, металлоконструкции, шовный материал, операцию, лекарственные препараты, входящие в перечень ЖВНЛП и др.) рекомендуем за разъяснением обращаться в первую очередь к руководству медицинской организации, где вы находитесь на лечении, поскольку соплатеж в системе ОМС не предусмотрен. Также, защитой прав в системе ОМС занимается ваша страховая медицинская организация, страховые представители которой оказывают гражданам консультативную помощь.
В случае если вы не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи, сомневаетесь в обоснованности взимания денежных средств вы имеете право написать письменное обращение в свою СМО. Страховой компанией будет организована экспертиза качества оказанной медицинской помощи с привлечением независимых врачей-экспертов. Необходимо помнить, что сроки рассмотрения обращений граждан (в т.ч. сроки предоставления промежуточных и окончательных ответов) регулируются Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и могут продлеваться до
60 дней.